佛人社[2013]318号

各区人力资源和社会保障局、人口和卫生药品监督局:

　　现将《佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

                    佛山市人力资源和社会保障局  佛山市卫生局

　　                              2013年12月6日

　　佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构管理办法

　　第一章  总则

　　第一条  为了加强和规范本市医疗、生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）以及《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办〔2013〕50号）、《佛山市居民住院基本医疗保险办法》(佛府办〔2013〕40号)、《佛山市职工生育保险试行办法》(佛府办〔2013〕2号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法所称的定点医疗机构，是指具有卫生行政部门（以下简称卫生部门）核发的医疗机构执业许可证，经人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）进行资格审查并确定，并与社会保险经办机构（以下简称经办机构）签订医疗服务协议，为社会保险参保人员（以下简称参保人）提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条  人社部门根据本市区域卫生规划、参保人的数量分布情况，负责制定定点医疗机构的管理制度，审查和确定定点医疗机构资格；对定点医疗机构执行本办法的情况进行监督考核以及对违规行为依法查处等工作。

　　卫生部门参与定点医疗机构的资格条件确定、核准和监督管理工作。

　　第四条  经办机构负责与获得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议，负责对定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行监督检查和考核，对其违规行为实施相应处理；负责医疗、生育保险医疗费用的审核结算等工作。

　　第五条  按照属地管理原则，区属定点医疗机构的资格申报受理、审查、医疗服务协议的签订、医疗费用结算、监督检查、考核等由各区人社部门、经办机构负责；市外定点医疗机构的资格申报受理、审查、医疗服务协议的签订、医疗费用结算、监督检查、考核等由市人社部门、经办机构负责。

　　第二章  定点医疗机构资格审查与确定

　　第六条  审查和确定定点医疗机构的原则是：

　　（一）合理布局，满足参保人的就医需求并便于管理。

　　（二）兼顾专科与综合、中医与西医，提高医疗资源利用效率。

　　（三）坚持公平、公正、公开，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

　　（四）对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、中医医疗机构、村卫生站及养老机构开设的医疗机构给予优先定点。

　　第七条 本市基本医疗保险统筹区域内，依法取得卫生行政部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或军队主管部门批准有资格对外有偿服务的部队驻禅医疗机构，可向人社部门申请定点医疗机构资格。

　　医疗机构有多个执业地点的，应当由主体医疗机构提交资格申请书，并由主体医疗机构统一办理各执业地点的定点资格申报手续。

　　已实行镇、村卫生服务一体化管理的村卫生站，由负责管理的镇医院（卫生院）统一办理定点资格申报手续。

　　第八条  定点医疗机构应具备以下资格条件：

　　（一）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

　　（二）取得执业许可证并正式营业6个月以上。

　　（三）诊疗项目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合人社、卫生行政部门有关法律法规、政策的要求。

　　（四）医疗机构的信息系统能满足参保人的就医及医疗费用结算管理需求，并能满足与经办机构管理系统的联网要求。

　　（五）医疗服务场地符合以下条件：

　　1、村卫生室（站）、参保单位对内服务的医疗机构建筑面积不少于四十平方米；专科门诊部的建筑面积不少于二百平方米；综合门诊部的建筑面积不少于四百平方米；开展门诊及住院医疗服务的建筑面积不少于两千平方米，具有卫生行政部门核定的床位编制。社区卫生医疗机构的场地使用面积应符合卫生部门有关社区卫生医疗机构面积设置的规定。

　　2、从递交申请资料之日起计算，医疗服务场地所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。

　　（六）在册执业医师数量：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构5名以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构2名以上，村卫生站不受此项规定限制；开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构30名以上，专科医疗机构及社区卫生服务机构15名以上；镇卫生院每个诊疗科目有1名以上执业助理医师或执业医师。

　　（七）申请单位及其职工已按规定参加社会保险（五险），并按时足额缴纳社会保险费用。

　　对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达1000人以上。

　　（八）医疗机构负责人及相关人员熟悉本市基本医疗、生育保险有关规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。

　　第九条  符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请：

　　（一）符合本办法第七条、第八条规定的定点医疗机构资格条件。

　　（二）取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。

　　（三）且已开展产科诊疗服务满6个月以上。

　　（四）法律法规规定的其它条件

　　第十条  申请定点医疗机构资格应当如实提供以下材料，并加盖单位公章：

　　（一）填写市人社部门编制的《佛山市医疗生育保险定点医疗机构资格申请表》、《大型仪器设备清单》、《执业医师登记表》《工作人员花名册》等书面和电子表格各1份。

　　（二）《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；解放军、武装警察部门所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》正、副本及复印件；《诊疗科目核定表》原件及复印件；组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件；有大型医用设备的医疗机构另需提供《大型医用设备许可证》正、副本及复印件，有开展放射诊疗的医疗机构另需提供《放射诊疗许可证》正、副本及复印件。

　　（三）营利性医疗机构另需提供营业执照和税务登记证。

　　（四）申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本及复印件。

　　（五）开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供核定床位数证明材料、医院等级评审文件及相关证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业点应按医疗机构设置标准分别提供相关材料。

　　未提供医院等级材料的，按一级医疗机构处理。

　　（六）上年度《全国卫生资源与医疗服务机构调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》。

　　（七）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件。

　　（八）按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供前6个月的《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证。

　　符合第七条规定的村卫生站只需提供《佛山市医疗生育保险定点医疗机构资格申请表》和《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件，村卫生站医生《医师执业证书》或《乡村医师执业证书》原件及复印件。

　　凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事医疗机构及其企业法人开办的其他医疗机构当年申报资格；当事医疗机构之后3个社保年度内（含当年度），不得申报本市医疗生育保险定点资格。

　　第十一条  市人社部门根据参保人医疗服务需求的动态变化，确定受理定点医疗机构资格申报时间。核准及确认定点医疗机构资格条件并按以下程序办理：

　　（一）发布通知：由市人社部门行文或在人社部门的门户网站发布新增设定点医疗机构资格申报及条件核准工作的通知。

　　（二）申报登记：符合申请条件的医疗机构向人社部门受理机构申报登记，并按规定提供有关资料。资料不全的应按受理机构的要求予以补全资料。

　　（三）资料受理及审查：在受理申报期满后3个工作日内，在受理窗口向申报医疗机构集中发放书面受理通知；不予受理的书面告知理由。

　　（四）现场核查：在完成资料受理及审查后15个工作日内，由人社部门、卫生行政部门以及经办机构等相关部门联合对受理申报的医疗机构进行现场核查。

　　（五）集体核准：在现场核查后5个工作日内，参与核查的成员单位根据本办法规定的资格条件，对医疗机构的申报资料和现场核查情况进行集体核准。

　　集体核准不合格的，由人社部门书面通知申报单位的医疗机构。

　　（六）核准名单公示：经过集体核准的定点医疗机构名单按属地管理原则在市、区人社部门网站上公示，公示期为7天。

　　人社部门应在公示期限截止后5个工作日内，收集、整理公示意见。必要时，应再次组织核准成员集体研究处理。

　　（七）确认资格：人社部门将公示无歧义的医疗机构予以资格确认，并在5个工作日内，印发确定新增定点医疗机构资格名单的通知。

　　（八）培训及考核：经办机构在收到人社部门印发的确定新增定点医疗机构资格名单通知后，开展对定点医疗机构相关业务培训及考试。

　　（九）签订服务协议：医疗机构经培训考试合格，且完成与医疗、生育保险管理信息系统的联网，由经办机构与之签订医疗服务协议。医疗机构签订服务协议后收治的参保人就医发生的医疗费用，社保基金方予支付。

　　（十）公布：由人社部门发放定点医疗机构标牌，并向社会公布。

　　在人社部门发出确认资格通知后，医疗机构因培训考试不合格的，或因60日内不能按照经办机构要求完成与医疗生育保险信息管理系统联网的，取消其本批次定点医疗机构资格。

　　第十二条  定点医疗机构医疗服务协议文本由市经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市人社部门审定后执行。

　　第三章  定点医疗机构管理

　　第十三条  定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为医疗、生育参保人提供相应的医疗服务。

　　（一）执行社会保险政策及有关规定，履行医疗服务协议；执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准；执行物价主管部门规定的收费标准。

　　（二）建立与医疗、生育保险管理、医疗服务协议要求相适应的内部管理制度和管理组织，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合人社部门及经办机构的管理和监督考核工作。

　　（三）建立医疗、生育保险信息管理系统并承担相关费用，配合经办机构的信息管理部门对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，并协助开展信息系统巡查工作，保障参保人数据记录的完整、准确、真实。配合市经办机构开展异地就医联网结算和医保自助结算服务系统建设工作。

　　（四）主动向参保人如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和经办机构要求的其它材料，并提供有关的咨询服务、告知服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对参保人收费。营利性医疗机构对参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。财税部门专用票据要保留存根联或复印备查。

　　（五）按社会保险有关政策规定做好医疗、生育保险基金或医疗保险个人帐户资金的结算工作。

　　（六）按社会保险有关规定为参保人提供由执业医生签名的外配处方。

　　（七）核验参保人的社会保险就医凭证，发现涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，及时报告经办机构处理。

　　（八）做好参保人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按经办机构的要求提供与当次发生的医疗总费用相一致的费用明细清单。

　　（九）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关的政策宣传栏；张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

　　第十四条 定点医疗机构应当按照医疗卫生、物价管理和社会保险相关规定为参保人提供医疗服务，不得有以下行为： 

　　（一）对参保人的检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程。

　　（二）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等违反物价政策收费。

　　（三）不按社会保险有关政策规定使用医疗、生育保险基金，支付医疗、生育保险目录范围以外的费用；或将属于医疗、生育保险基金支付的医疗费用转由参保人支付。

　　（四）将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入医疗、生育保险基金记帐范围，不按诊疗常规的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人提供检查、治疗及配药。

　　（五）对经办机构日常医疗费用审核或监管工作不配合，或出具虚假证明，影响相关部门相关管理工作；或原定点医疗机构发生地址迁移、停业或被撤销、关闭后未按规定向人社部门报告。

　　（六）无正当理由拒绝为参保人提供相应医疗服务；或拒绝为参保人提供外配处方服务；或不如实将参保人的医疗费用明细全部录入医疗、生育保险信息管理系统的；或对医疗、生育保险政策、办法进行误导性、欺骗性广告宣传。

　　（七）串换诊疗项目或药品；或将医疗、生育保险信息管理系统提供给其它机构（包括未取得定点医疗机构资格的分支机构）使用。

　　（八）不按有关要求及规定安排参保人住院、出院、转院，或出现参保人住院期间不在院。

　　（九）以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用（特殊或抢救药品、材料除外）；或组织或协助变卖使用医疗、生育保险基金所得药品或者医用材料等。

　　（十）采取分解住院、重复住院、故意延长病人住院时间等违规手段增加医疗、生育保险住院人次及费用。

　　（十一）采取虚假住院，办理冒名记帐就医或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段，或违规使用医疗、生育保险基金支付非参保人的医疗费用，骗取医疗、生育保险基金支出。

　　（十二）违反社会保险规定及相关法律法规的其他情形。

　　第十五条  定点医疗机构发生本办法第十四条第（一）至（六）项行为之一的，由经办机构视情节给予通报处理，违规行为涉及的医疗费用医疗、生育保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由经办机构予以全额追回，并按照医疗服务协议规定处理。

　　第十六条  定点医疗机构协议期内被通报2次以上的，或首次发生本办法第十四条第（七）至（十）项行为之一的，由经办机构责令限期整改，并视整改情况由经办机构暂停医疗服务协议一至三个月，并将暂停情况报人社、卫生行政部门，同时向社会公布。违规行为涉及的医疗费用医疗、生育保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由经办机构全额追回，并按照医疗服务协议规定处理。暂停期间新收治的参保人就医发生的医疗费用，社保基金不予支付。

　　第十七条  定点医疗机构协议期内被通报3次以上的，或再次发生本办法第十四条第（七）至（十）项行为之一的，或首次发生本办法第十四条第（十一）项行为的，或暂停服务协议期满仍整改不合格的，以及对医疗、生育保险基金、参保人利益造成严重损害以及社会产生不良影响的其他行为，由人社部门取消定点医疗机构资格，并由经办机构结束医疗服务协议，涉及以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。违规行为涉及的医疗费用，医疗、生育保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由经办机构全额追回。定点医疗机构向经办机构缴纳的协议违约金，视其违规的项目分别划入医疗、生育保险基金账户。

　　被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。被吊销《母婴保健技术服务执业许可证》的，取消生育保险定点医疗机构资格。

　　因违规被取消定点资格的医疗机构，从被取消定点机构之日后的3个社保年度内（含当年度）不得申报本市定点医疗机构资格。

　　第十八条  定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医疗等级、地址名称发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到人社部门申请办理变更手续。定点医疗机构出现分立、合并、搬迁等情况的，应当提前1个月到人社部门办理重新申报手续；定点医疗机构出现停业、被撤销、关闭等情况的，应当提前1个月到人社部门办理注销手续。

　　定点医疗机构经登记机关（卫生行政部门）批准停业装修，应报人社部门申请保留定点资格，经办机构可在装修期间暂停医疗服务协议，保留其定点资格6个月。超过6个月未恢复正常营业的，取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。允许其营业之后再申请定点医疗机构资格。

　　第十九条  协议执行期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。

　　在续签新医疗、生育保险年度医疗服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一时，由人社部门取消定点医疗机构资格，经办机构不予续签医疗服务协议，之后3个社保年度内（含当年度）不得申请本市医疗生育保险定点医疗机构资格：

　　（一）日常管理中发现有本办法第十七条第一款违规情形的。

　　（二）经年度综合考核不合格的。

　　（三）定点医疗机构不愿继续履行医疗服务协议的。

　　（四）《医疗机构执业许可证》未按有关规定通过登记机关校验的。

　　（五）定点医疗机构信息系统不能满足医疗、生育保险服务管理需求的。

　　第二十条  经办机构可预留定点医疗机构医疗服务年度质量保证金，预留的质量保证金在年度清算后结合考核情况予以返还。

　　第四章  定点医疗机构考核

　　第二十一条  对定点医疗机构的考核包括日常管理和年度综合考核。考核内容如下：

　　（一）医疗、生育保险医疗服务基础管理情况。

　　（二）为参保人提供医疗服务情况。

　　（三）药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围管理情况。

　　（四）信息系统建设及管理情况。

　　（五）医疗费用控制情况。

　　（五）其它与医疗、生育保险有关的情况。

　　第二十二条  佛山市医疗、生育保险定点医疗机构考核评分标准（下称考核标准），是日常管理和年度综合考核定点医疗机构的标准。

　　日常管理中所发现的问题应按本办法及时处理，同时，应按考核标准，记录在案，纳入年度综合考核。

　　第二十三条  日常管理由经办机构组织实施；专项检查和年度考核由人社部门会同卫生行政部门、经办机构、物价、药监等相关部门共同实施。年度综合考核程序如下：

　　（一）发布通知：市人社部门每年在7月10日前发布有关开展定点医疗机构年度综合考核的通知。

　　（二）组织自评：定点医疗机构对照年度综合考核通知进行自我评价。

　　（三）现场考核：由人社部门会同卫生行政部门、经办机构、物价、药监等相关部门按通知要求组织实施。

　　（四）综合考核：在现场考核的基础上，经办机构结合协议有效期内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行综合考评。

　　（五）结果反馈：人社部门在8月30日前将年度综合考核的结果书面向定点医疗机构反馈。

　　第二十四条  市外定点医疗机构的考核办法是：市人社部门委托属地管理部门进行年度综合考核，其考核结果视同本市考核结果。

　　第二十五条  考核结果处理：

　　（一）年度考核得分90（含）分以上的，返回全部质量保证金。

　　（二）年度考核得分90以下的，按年度考核实际得分与90分的百分比返还质量保证金（计算方法：如考核得分89分，质量保证金返还比例=89÷90×100%=98.89%）。

　　（三）考核得分低于60分的为不合格，质量保证金不予返还。

　　第五章  附则

　　第二十六条  定点医疗机构标牌，由市人社部门统一制作。定点医疗资格被取消的医疗机构，应于取消资格后15个工作日内，将标牌交回人社部门。

　　第二十七条  佛山市医疗、生育保险定点医疗机构考核评分标准另行制定。

　　第二十八条  对市外医疗保险定点医疗机构医疗费用的结算管理，按照本市“总额控制、定额管理、月度结算、年度清算，结余留用、超支分担”结算办法进行管理。

　　第二十九条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第三十条  本办法自发布之日起执行，《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（佛劳社〔2008〕65号）和《关于完善（佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法）部分条款的通知》（佛人社〔2010〕586号）同时废止。