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佛山市社会保险关系转移接续申请表
发布单位： 市社保基金管理局 发布时间：2017-08-30 16:50
佛山市社会保险关系转移接续申请表
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参 保 人 员 信 息 |
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个人序号 |
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姓名 |
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身份证号 |
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户籍地址 |
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邮政编码 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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户籍类型 |
□居民 □农业 □非农业 |
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申请转移项目 |
职工基本养老保险 |
□ 转出 □转入 |
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职工基本医疗保险 |
□ 转出 □转入 |
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失业保险 |
□ 转出 □转入 |
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职工基本医疗 个账处理方式 |
□退回基本医疗个账 □转移基本医疗个账（未配账部分） |
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原参保地经办 机构名称 |
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原参保地社保经办机构行政区域代码 |
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原参保地经办 机构地址 |
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原参保地经办 机构邮编 |
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现就业地工作单位 |
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代办人员信息（若本人办理，则不需要填写） |
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姓名 |
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与参保人关系 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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申请人（代办人）： 社保关系受理人： 复核人： 审批人：
联系电话： 受理时间： 复核时间： 审批时间：
申请时间： 医疗窗签收： 医疗窗签收时间：
注：1.已进行户籍改革的地区，“户籍类型”选填居民，尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
2.转移基本养老和基本医疗保险关系的，此表一式四份，保险关系科两份，医疗科、申请人各一份；转移基本养老、基本医疗保险以及失业保险关系的，此表一式五份，保险关系科三份，医疗科、申请人各一份。
