关于印发《佛山市职工生育保险医疗费用

佛山市职工生育保险医疗费用

结算管理试行办法

第一章    总则

    第一条  为加强我市职工生育保险医疗费用的结算管理，提高生育保险基金使用效率，根据《佛山市职工生育保险试行办法》（佛府办〔2013〕2号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

    第二条   按照“以支定收、收支平衡”的原则，保障参保职工生育的基本医疗需求。               

第三条  生育保险结算范围包括在定点医疗机构或经社保经办机构核准的就医医疗机构发生的符合生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围规定的生育医疗费用。  

第四条  为保证医疗服务质量，保障参保职工的合法权益，定点医疗机构应严格执行生育保险的有关规定和医疗收费标准，做到合理检查、合理用药、合理收费。如病情需要，定点医疗机构确需提供超出生育保险用药目录、诊疗范围、服务设施标准范围的诊疗项目和药品等服务项目时，需先征得参保职工（或家属）同意并签字确认，该部分医疗费用生育保险基金不予支付。    

第二章   结算标准及结算方式

第五条  生育的产前检查、分娩等医疗费用结算标准，由市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）会同相关部门根据近几年医疗费用水平和生育保险基金收支状况及定点医疗机构级别等因素综合确定（详见附表），并根据社会经济发展水平、费用合理增长水平和生育保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。

第六条  生育的产前检查、分娩等医疗费用结算标准，适用于与市内定点医疗机构的结算和与参保职工零星报销的结算。参保职工如在同一家定点医疗机构进行产前检查和住院（含诊治妊娠合并症、并发症和分娩等）的，按照该医院级别相对应的合计的结算标准进行结算；如在不同的定点医疗机构进行产前检查和住院（含诊治妊娠合并症、并发症和分娩等）的，按照定点医疗机构级别相对应的产前检查和住院结算标准分别进行结算。     

第七条  参保职工应在妊娠16周（含）开始办理《佛山市职工生育保险就医确认凭证》（以下简称《就医确认凭证》），办理《就医确认凭证》后，在本人选定的市内生育保险定点医疗机构就医，发生的符合生育保险规定的生育医疗费用（财政负担的费用除外），由定点医疗机构记账。无《就医确认凭证》的参保职工，其就医发生的生育医疗费用，定点医疗机构不予记账。属于生育保险基金支付的，由佛山市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）与定点医疗机构按本办法结算；属于个人支付的，由定点医疗机构与参保职工直接结算。

第三章  结算办法

第一节  与定点医疗机构的结算

    第八条  市社保局对参保职工在市内联网定点医疗机构发生的生育医疗费用，按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法进行结算管理。

    第九条  定额管理，指由市人社局会同相关部门设定的结算标准（本办法第五条规定）的结算管理。

    第十条  月度结算，指由市社保局与各定点医疗机构，每月对生育保险参保职工住院和（或）门诊发生的已终结的生育医疗记账费用，按照以下办法进行结算：

每月对参保职工在各定点医疗机构住院和（或）门诊发生的生育医疗费用中属于生育保险基金支付的金额与本医院级别对应的住院和（或）产前检查结算标准分别进行比对：低于结算标准总计（结算标准总计＝实际结算人次×结算标准）的，按实际的生育保险基金支付金额计算偿付金额；等于或高于结算标准总计的，按结算标准总计计算偿付金额。预留偿付金额的5%质量保证金后，按偿付金额的95%支付给定点医疗机构。

    第十一条  年度清算，指由各区社会保险基金管理局（以下简称各区社保局）每年对定点医疗机构上年度考核结束后，由市社保局与各定点医疗机构进行上年度参保职工在其医疗机构就医发生的生育医疗费用的清算。

根据各定点医疗机构当年度实际发生符合规定的生育保险基金支付金额，按以下办法进行清算：

（一）计算年度定额总计。

年度定额总计＝年度基金实际支付人次×结算标准，住院和（或）门诊分别计算。

（二）费用清算。

当年度实际发生的生育保险基金支付金额未超过年度定额总计90%的，按实际发生的生育保险基金支付金额支付；达到90%（含）以上者，按年度定额总计支付。超出年度定额总计部分不予补偿。

第十二条  按服务项目付费的费用不计入年度清算。    

   第十三条  高额医疗费用的计付：参保职工因产科疾病多次住院，其总医疗费用待医疗终结后一并结算。由市社保局组织有关专家对费用进行审核，符合生育保险规定的医疗费用，如生育保险基金支付总额低于1万元（含）的，按参保职工的诊断所涉及的最高结算标准支付；高于1万元以上部分按实际核准金额支付（即按服务项目付费）。

第十四条  转院病人医疗费用的计付：因病情需要，在产检期间需将参保职工转入另一家生育保险定点医疗机构（原则上应转往高一级医疗机构或技术、条件较优的同级医疗机构）的，参保职工在转入医疗机构发生的记账费用，市社保局按产前检查结算标准与转入医疗机构进行月度结算和年度清算；因病情需要，在分娩住院期间转院，参保职工在转出或转入医疗机构发生的记账费用，市社保局按住院结算标准分别与转入和转出医疗机构进行月度结算和年度清算。经专家评审确认因转出医疗机构违反有关转诊规定造成转入医疗机构医疗费用超结算标准或者生育保险基金多支付的医疗费用，由转出医疗机构承担。

第十五条  已领取《就医确认凭证》的生育参保职工，急诊、抢救分娩的医疗费用的计付：参保职工在选定医疗机构急诊的，其医疗费用记入结算标准中；在非选定医疗机构急诊的，由参保职工与定点医疗机构直接结算，在分娩后12个月内凭医院证明、医疗费用明细和票据等向参保所在地的社会保险经办机构申请办理零星报销手续。

第十六条  已领取《就医确认凭证》的异地分娩参保职工只在市内定点医疗机构产前检查的，按产前检查结算标准支付。因产科疾病住院（限在选定的产前检查医院）发生的符合生育保险规定的医疗费用待医疗期终结后，市社保局按一个住院结算人次与定点医疗机构予以结算。结算标准为：根据其住院诊断，如诊断属于严重高危妊娠疾病病种范围的，按严重高危妊娠住院结算标准，否则按照阴式分娩的住院结算标准。

第二节  质量保证金返还

    第十七条  每年预留的质量保证金，根据日常检查和年度考核结果在年度清算时向定点医疗机构返还。年度考核评分90分及以上的，质量保证金全额返还；年度考核90分以下的，按年度考核实际得分与90分的百分比返还（计算方法：如考核得89分，质量保证金返还比例＝89÷90×100%＝98.89%）。

第三节  与参保职工零星报销的结算

第十八条  参保职工符合申领自然流产、产前检查、分娩等医疗费用零星报销条件的结算，其发生符合生育保险规定的费用，低于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按实际的符合生育保险规定的费用报销；高于市内同级别定点医疗机构结算标准的，按结算标准报销。参保职工可在分娩后12个月内凭医院证明、医疗费用明细和票据等向参保所在地的社会保险经办机构申请办理零星报销手续。

   第四章   管理监督

第十九条  参保职工在市内联网定点医疗机构就医发生的属于生育保险支付范围的医疗费用，定点医疗机构应凭社保经办机构发出的《就医确认凭证》对参保职工的医疗费先予记账，待医疗终结后，每月10号前打印上月（自然月）月结统计表，连同收回的《就医确认凭证》交市社保局医疗保险科。市社保局医疗保险科每月23号前，对参保职工在定点医疗机构就医发生的由生育保险基金支付的费用进行对数并打印财务支付报表，经医疗保险科负责人审核、主管医疗保险工作的局领导审批并加盖医疗保险科印章，交计划财务科。计划财务科于每月30号前将生育保险基金支付的金额支付给定点医疗机构。

第二十条  市社保局组织医疗保险专家库专家随机抽查参保职工的病例以及各区社保局在监管和考核中，如发现违规的医疗费用，市社保局在与定点医疗机构月度结算时予以拒付或在年终清算时扣除。

   第二十一条  各区社保局应按照与各定点医疗机构签订的《佛山市职工生育保险定点医疗机构医疗服务协议书》进行日常监管和年度考核，如定点医疗机构有违规行为的，由各区社保局将违规情况报市社保局，经核实，违规行为涉及的医疗费用不予支付，已经支付的，由市社保局负责追回。

第二十二条  市社保局对各定点医疗机构每月报送的月结统计表、《就医确认凭证》以及市社保局打印的月结支付表和财务支付表等结算业务档案资料应及时整理归档。

定点医疗机构应根据上级主管部门对其业务档案管理的规定和要求，及时收集、整理、归档、保管生育保险业务资料。需存档的生育保险业务资料包括：参保职工住院及门诊医疗费用收费收据原件、生育保险医疗费用结算单、自费确认书和月结统计表等。

第五章  附则

   第二十三条  建立定期通报制度。市社保局定期向社会公布各定点医疗机构生育保险费用结算情况，接受社会公众的监督。

   第二十四条  在结算过程中，定点医疗机构与市社保局发生争议时，可申请市人社局进行调解，调解无效的，定点医疗机构可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

   第二十五条  本办法由市社保局负责解释。

   第二十六条  本办法自2013年4月1日起执行。

附表：

生育保险医疗服务定额结算标准一览表  

单位:元

备注：

    一、表中阴式分娩、剖宫产、严重高危妊娠的定额结算标准已包含自妊娠16周（含）至分娩前的产前检查、分娩、诊治妊娠合并症、并发症及产后（或术后）上门访视两次、产后42天回院检查的费用；
    二、严重高危妊娠疾病病种范围：1、不良孕产史：包括死胎史、死产史、早产史、畸形儿史、阴道难产史、产后出血史；2、新生儿溶血病史或双方血型不合且本孕抗体滴定度超过正常且逐步上升者；3、本孕死胎或胎儿畸形（28周以后）；4、重度子痫前期或子痫或慢性高血压并发子痫前期；5、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）；6、先兆早产（≤34周）；7、胎膜早破超过24小时未临产或≤34周胎膜早破；8、双（多）胎妊娠；9、妊娠合并内科疾病，如心脏病、肝病、慢性高血压、糖尿病、中重度贫血、甲亢、肺结核、肾脏疾病、系统性红斑狼疮、血液病等；妊娠合并精神病、妊娠合并恶性肿瘤、妊娠合并胆汁淤积症、妊娠合并性病或严重感染、孕妇胸廓畸形等；10、妊娠合并急性外科疾病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆石症等；11、妊娠合并妇科肿瘤（≥5厘米）。   

    三、表中的结算标准指参保职工本人的医疗费用，不包括新生儿的医疗费用。