佛山市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种申请表
发布单位： 市社保基金管理局 发布时间：2016-11-23 17:10
佛山市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种申请表
参保人填写 | 姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 个人编号（选填） |
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身份证号码 |
| 手机号码 |
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申请地点 |
| 申请日期 |
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接诊医师填写 | 病情摘要、主要既往史、诊疗计划摘录等，相关辅助检查结果可附于申请表后： 申请病种： 科室： 签名： 日期： |
副高以上职称医师或科主任复核 | 复核意见：□ 同意 □ 不同意 签名： 日期： |
医院职能部门审核 | 审核意见：□ 同意 □ 不同意 签名： 日期： 盖章： |
（在指定医疗机构申请使用）
门诊慢性、门诊特定病种就诊须知
一、参保人每月20日前提交申请的，医院在本月底前完成审核；每月20日后提交申请的，医院在次月底前完成审核。
二、参保人可在指定医院完成系统申报的次月起登录佛山社保信息网（www.fssi.gov.cn）查询申请结果，也可持社会保障卡（身份证）通过社保自助终端或到市内定点医院驻点办公室、各社保经办机构查询、打印申请结果。
三、符合条件享受门慢、门特待遇的参保人凭社会保障卡（身份证）在医院刷卡现场结算，非因社保系统故障等特殊原因，社保机构不受理零星报销。
四、参保人住院（含家庭病床）期间发生的门慢、门特费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
五、同一笔门诊费用不能同时享受门慢、门特和普通门诊待遇。
六、除已办理长驻（住）异地就医等特殊情况外，市外医院发生的门诊费用不纳入门慢、门特报销范围。特殊情况经参保所属社保机构核准后在市外医院发生门慢、门特费用的，先由个人垫付费用，并自就诊之日起三个月内持相关资料申请零星报销。
七、未经审核的门慢、门特或其他非门慢、门特疾病就医费用不纳入门慢、门特支付范围。
本人已阅读并理解以上须知内容。
抄录处：
参保人或代办人签名： 日期：
