佛劳社［2007］108号

各有关单位：

　　为贯彻落实《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（佛府[2007]64号），我局制订了《佛山市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二ＯＯ七年六月二十九日

佛山市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法

　　为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的管理，保障部分患慢性病参保人的基本医疗需求，减轻参保人的经济负担，根据《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(佛府[2007]64号)制定本办法。

　　第一条 本办法所称门诊特定病种是指治疗或治愈周期漫长，医疗费用较高，经社保局核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类特殊疾病，包括：

　　1、帕金森氏综合征；

　　2、癫痫（需长期服药的）；

　　3、精神分裂症；

　　4、躁狂忧郁性精神病；

　　5、类风湿性关节炎（关节功能障碍的）

　　6、地中海贫血

　　7、系统性红斑狼疮

　　8、糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L）；

　　9、慢性活动性肝炎；

　　10、各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）；

　　11、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；

　　12、脑血管疾病后遗症、脑功能障碍性病变；

　　13、再生障碍性贫血；

　　14、血友病；

　　15、慢性肾炎；

　　16、肾病综合征；

　　17、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染；

　　18、恶性肿瘤（非放、化疗）；

　　19、肝硬化（失代偿期）；

　　20、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）；

　　21、器官移植术后抗排斥治疗；

　　22、慢性肾功能不全透析治疗。

　　第二条 门诊特定病种的设立和支付标准可根据实际情况作相应调整。

　　第三条 参保人申请门诊特定病种待遇资格的手续：

　　1、参保人如患有本办法所列的疾病，需持本人身份证、既往诊病的病历及相关检查、检验报告单到参保所在区社保分局指定地点办理申请手续，经区社保分局初步核定，由区社保分局确定检查日期并发给检查通知单。

　　2、 参保人必须在指定的日期、地点进行病种的检查（因特殊原因逾期未检查，需重新预约检查日期），检查医院由市社保局统一指定。检查费由基本医疗保险基金承担。

　　3、检查结果符合所申请门诊特定病种的，按标准确定当年特定病种的最高支付限额标准，从检查日期的次月1日起享受门诊特定病种待遇。 

　　4、当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额（公式见附表）。

　　第四条 建立门诊特定病种年检制度。由区社保分局通知参保人办理年检手续。检查结果不符合的或不按通知参加年检的，年度期满后停止享受门诊特定病种的待遇。

　　第五条 参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　第六条 纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊特定病种医疗费用，由统筹基金按以下比例支付至限额标准(各病种的限额标准见附件)：恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗按90%支付；其他门诊特定病种的基本医疗费用按在职75%、退休80%的比例支付。

　　第七条 门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

　　第八条 从享受待遇之日起，参保人可在定点医疗机构就诊，有条件的区也可以凭定点医疗机构处方到定点零售药店配药。在有电脑联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用，由各区社保分局按规定与医院直接结算；在未联网的定点医疗机构诊治或定点零售药店配药的费用，由个人先垫付，3个月内持本人身份证（由他人代办须同时带代办人身份证）、病历、原始收据（药店购药发票）、费用明细清单（药店购药小票）或处方复印件（有检查、检验的需提供检查、检验报告单或复印件）、存折复印件，到各区社保分局办理报销手续。逾期不办的作自动放弃处理。 

　　异地居住的参保人只可到本人选定的医疗机构就诊。

　　第九条 参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇。

　　第十条 参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。

　　第十一条 统筹基金支付门诊特定病种和住院的医疗费用，一并计算在统筹基金年度累计最高支付限额内和补充保险年度累计最高支付限额内。

　　第十二条 本办法从2007年7月1日起施行，原有规定与本办法不相符的以本办法为准。

　　附件：

佛山市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种目录

及基本医疗费限额标准

特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份