广东省 市 县（区） 街道（乡镇） 社区（村）

公民身份号码 姓名 性别 男 女

     就业状态：1.已单位就业

        工作单位全称：

    2.无单位： 学龄前 在校学生 未就业 灵活就业 已办理离退休手续或已领取养老待遇

     个人身份： 国家公务员    参照公务员管理人员    专业技术人员    职员

                        企业管理人员  工人   农民   学生   现役军人   自由职业者

                        个体经营者    无业人员    退（离）休人员  其他

     户口所在地：

                （省/自治区/直辖市） （地/市/州） （区/县）

    常住所在地地址：

                （省/自治区/直辖市） （地/市/州） （区/县）

                （乡镇/街道） （村/社区） （街/路/巷/门牌号）

                手机： 固定电话：

现参保情况：

   1. 养老保险：

            企业职工基本养老保险

            机关事业单位基本养老保险

            城乡居民基本养老保险

            其他养老保障

   2. 医疗保险：

            职工基本医疗保险

            城乡居民基本医疗保险

            公费医疗

            其他医疗保障

            失业保险     工伤保险     生育保险

   3. 未参保原因：

            个人未参保   缴费终止   单位未予参保

            全日制在校生 参军 部队建账的随军家属

            出国（含留学、定居、就业） 判刑 已参保信息有误

            人户分离，联系不上 户口待注销 其他